Si pensabais que sólo nos íbamos a quedar con un par de mitos por romper en la fisioterapia, estáis muy mal encaminados. Hay decenas, si no cientos de ellos que podemos romper o, al menos como en este caso, matizar.
El caso del “esguince mal curado” es algo que todos hemos oído o padecido, pero no es tanto como pensamos, o, al menos, no es el esguince en sí lo que no se cura.
Empecemos repasando un poco de anatomía y del mecanismo lesional del esguince de tobillo más común.
La inversión del pie es un movimiento compuesto que engloba varios movimientos simples. Ese movimiento, realizado de manera brusca o forzada, pone en tensión los ligamentos laterales del tobillo, el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), ligamento peroneocalcáneo (LPC) y ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP), pudiendo producir una distensión de cualquiera de ellos. El mecanismo de lesión determinará la afectación de cada uno de ellos, así como la gravedad de la misma, si bien, en un principio, la afectación más común se producirá en el orden en el que se han nombrado, es decir, LPAA, LPAC y LPAP.
Con esguince nos referimos exclusivamente a la afectación del ligamento, pero en el caso del tobillo, el mecanismo lesional repercute en otras estructuras.
Hablando de la gravedad de la lesión en sí, hay que saber que existen tres grados de afectación del ligamento.
Grado I: Distensión del ligamento sin rotura de fibras del mismo.
Grado II: Distensión y rotura de fibras del ligamento. (Aquí muchas veces se habla de grado IIA y IIB dependiendo del tamaño de la rotura)
Grado III: Rotura total del ligamento.
En el grado II y III se suelen ver afectados no un único ligamento, si no dos o incluso los tres ligamentos del tobillo.
Cuando hablamos de un esguince mal curado, en muchas ocasiones, es erróneo. El esguince puede estar bien curado, es decir, se ha recuperado perfectamente el ligamento, pero son las otras estructuras las que no se han tratado y no se han recuperado, con lo que pueden seguir dando problemas.
El tendón del extensor del primer dedo o el del tibial anterior (que comparten gran parte del recorrido e incluso banda tendinosa), pueden haberse visto comprometidos, ya que el mecanismo de protección ante un esguince es la contracción del tibial anterior, para evitar la flexión plantar, y la contracción de los peroneos, que también podrían verse comprometidos tras un esguince, ya que pueden sufrir una distensión. Estos músculos pueden dar problemas a largo plazo si se han visto comprometidos y se han sobrecargado o distendido. Los tendones pueden haberse inflamado y con ellos provocar molestias a la larga, pues tras una inmovilización no se han tratado debidamente.
Otras de las estructuras que pueden verse afectadas son los retináculos de los tendones del pie. A grandes rasgos, en el esguince de tobillo por inversión, pueden verse afectados tres de ellos.
Los retináculos son unas bandas de tejido conectivo que “fijan” los tendones (sobre todo los extensores en la cara anterior del pie), para que pasen por debajo y no “sobresalgan” en el momento de la contracción. Estas estructuras los fijan y sujetan, pero pueden dañarse o inflamarse o bien inflamar al tendón si este ha sufrido una contracción fuerte y repentina.
También hay estructuras óseas que pueden verse afectadas en un esguince de tobillo.
Con frecuencia, los esguinces por inversión se producen durante la carrera o en un salto hacia delante, esto hace que la tibia se desplace por encima del astrágalo ligeramente en el momento de la lesión. Como consecuencia, tendremos unas ligera limitación en la flexión dorsal del pie, que el paciente notará como un tope duro y que no le permite hacer el “juego completo del tobillo”. Si se ha producido durante un salto vertical, también puede aparecer una ligera compactación entre tibia y astrágalo o entre astrágalo y calcáneo, que provocará dolor en la parte media de la articulación en cada acción de impacto del pie (como puede ser correr, saltar o incluso al caminar).
Además, hay casos en los que el tobillo se tuerce tanto que el maléolo tibial choca con el astrágalo en su cara medial, lo que produce dolor en el “tobillo de dentro” como suelen comentar los pacientes, “y no en el de fuera”, como cabría esperar tras un esguince por inversión. Este “choque” lo que puede producir es un edema óseo, que dependiendo de la gravedad puede tardar en curar entre 4 y 12 semanas.
Estos son sólo algunos ejemplos de los “esguinces mal curados”.
Decir que los esguinces mal curados, existen, por desgracia, no todo el mundo los trata como debería y pueden dejar el ligamento dañado o sin haberse recuperado totalmente. Afortunadamente, no son así la mayoría de los casos y la gran mayoría tratan muy bien los ligamentos. Lo que sí debemos fijarnos, tanto los pacientes como los profesionales, es si además de la lesión en el ligamento, hay alguna otra estructura afectada, pues podría parecer que “hemos curado mal un esguince” cuando no es así.